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流水号: 《上海市居住证》积分申请表 申请人： 申请单位： 组织机构代码： 申请日期： 上海市人力资源和社会保障局 承诺及授权 1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中白勺 内容及所提交的书面材料确系真实。 2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信 息进行核查。《上海市居住证管理办法》上海市居住证积分管理试行办法》根据、《， 一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。 （单位盖章） 年月日 承诺及授权 1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。 2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据《上海市居住证管理办法》《上海市居住证积分管理试行办法》、， 一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。 本人（签字） 政治面貌 公民身份号码 《上海市居住证》积分申请表 曾用名 性别 民族 婚姻状况 居住证有效期限 固定电话 就血 合亦用聘 信 合亦用聘 ?从首息士 合釦用聘 1 3 Kr立口何 K>地 次就业前的毕业学校起填？申领人简历 系关动劳留保位 名姓 是 在本市居住地址 手机号码 身份证号码（护照号、军官号） 配偶信息 子女信息 子女信息 子女信息 是否本市常住户籍 婚姻登记日期 户籍地址 工作单位 身份证号码 户籍地址 身份证号码 户籍地址 身份证号码 户籍地址 是否享受积分相关待遇 性别 在读情况 性别 在读情况 是否享受积分相关待遇 是否享受积分相关待遇 性别 在读情况 是否享受积分相关待遇 以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供） 背京 所学专业毕业时间 社会保险 最近连续3年职工社会保险基 在本市缴纳在本市 ［数职工社 工作并缴纳会保险月份 社会保险与个人所得税缴费基数合理对应 缴费单位与建立劳动（聘用）关系的单位是否一致 / 专业技术职务任职 任职资格系列名称 资格名称 获得日期 资格证书与所聘岗位是否相符 资格 专业技术职业 职业资格系列名称 获得日期 在沪注册（聘用）日期 资格证书与所聘岗位是否相符 -资格 职业工种 职业工种名称 职业工种等级 获得日期 资格证书与所从事工作岗位是否相符 投资 1 投资的企业名称 注册资金金人投资个人（万元）金豎一资时 投占企业聘用本 :投份额籍人员 扌间‘°,、-十 .市户最近连续3年在（最沪纳税总额 （万儿） ^%)3-^ ）近连续（万儿） 2 3 获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖 壬励 颁奖单位 获 奖日期 本人获奖情况 城市必需公共服务 获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励 颁奖单位 获奖日期 获得省部级及以上表彰奖励 颁奖单位 获奖日期 在本市特定公共服务领域（环卫）工作白 ］单位及部门 在本市从事环卫工作起止时间 领域 重点远郊区域工作 在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址 在重点远郊地区工作起止时间 居住 教育 文化程度 毕业院校 是否全日制应届毕业生 3年内提供虚假材料（内容）被记录时间 3年内提供虚假材料（内容） 被记录时间 （扣减150分/次） 申请人是 申请人是 5年内有行政拘留记录（内容） 行政拘留时间 减扣分数 （扣减50分/次） 5年内是否有刑事犯罪记录（内容） 刑事犯罪时间 减扣分数 （扣减150分/次） :否有违反国家及本市计划生育政策行为记录 承诺人签字： :否有其他违反国家左边法律右边法规的行为记录 承诺人签字： 单位信息登记表 单位代码 单位名称（组织机构代码） 法人（负责人姓名法人（负责人） 电子邮件 联系电话 人事部门电话 人事专员 经营有效期 年月日 联系地址 邮政编码 登记注册地 注册资金 （总公司注册咨金） 产业分类 （丿总公司」1丄丿册资丄金丿 所属行业 单位性质 社会保险登记码 帐户管理区县 经营范围 （根据营业执照填写）
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