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1、流水号：?上海市居住证?积分申请表上海市人力资源和社会保障局申请人：申请单位：组织机构代码：申请日期：承诺及授权1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信息进行核查。根据?上海市居住证管理方法?、?上海市居住证积分管理试行方法?，一旦发现虚假或伪造，并承当一切后果。单位盖章年月日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人

2、申请材料中的相关信息进行核查。根据?上海市居住证管理方法?、?上海市居住证积分管理试行方法?，一旦发现虚假或伪造，已获得的?上海市居住证?和积分按规定予以注销，不再享受相关待遇，并承当一切后果。本人签字年月日?上海市居住证?积分申请表姓名曾用名性别民族政治面貌婚姻状况居住证有效期限公民身份号码户籍地址固定在本市居住地址号码就业信息单位代码聘用劳动合同签订日期单位名称聘用劳动合同起始日期现从事岗位聘用劳动合同终止日期从首次就业前的毕业学校起填申领人简历起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职是否与外省市原工作

3、单位保存劳动关系、聘用关系、任用关系配偶信息姓名文化程度是否外籍人士军人身份证号码护照号、军官号是否本市常住户籍婚姻登记日期户籍地址是否享受积分相关待遇工作单位职务子女信息姓名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址子女信息姓名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址子女信息姓名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址以下为与居住证积分证明材料相对应的指标工程可自愿提供教育背景文化程度毕业院校是否全日制应届毕业生所学专业毕业时间社会保险最近连续3年在本市缴纳职工社会保险基数在本市工作并缴纳职

4、工社会保险月份社会保险与个人所得税缴费基数合理对应缴费单位与建立劳动聘用关系的单位是否一致/专业技术职务任职资格任职资格系列名称资格名称获得日期资格证书与所聘岗位是否相符专业技术职业资格职业资格系列名称获得日期在沪注册聘用日期资格证书与所聘岗位是否相符职业工种职业工种名称职业工种等级获得日期资格证书与所从事工作岗位是否相符投资投资的企业名称注册资金万元个人投资金额万元个人投资时间占企业份额%聘用本市户籍人员最近连续3年最近连续3年在沪纳税总额万元123本人获奖情况获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得本市委办局

5、等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期城市必需公共效劳领域在本市特定公共效劳领域环卫工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间重点远郊区域工作居住在本市重点远郊区域临港地区的工作单位及部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间减分指标3年内提供虚假材料内容被记录时间减扣分数扣减150分/次5年内有行政拘留记录内容行政拘留时间减扣分数扣减50分/次5年内是否有刑事犯罪记录内容刑事犯罪时间减扣分数扣减150分/次申请人是否有违反国家及本市方案生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家左边法律右边法规的行为记录承诺人签字：单位信息登记表单位代码组织机构代码单位名称法人负责人姓名法人负责人联系电子邮件人事部门人事专员经营有效期年月日联系地址邮政编码登记注册地注册资金总公司注册资金产业分类所属行业单位性质社会保险登记码帐户管理区县经营范围根据营业执照填写

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